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廣州醫療保險保險指南2014年最新

編輯:唐武 瀏覽量:11320 20140309  來源: 社保網
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已參加城鎮職工醫保、靈活就業人員醫保并按時足額繳納醫保費的人員,從參保繳費的次月開始按規定享受住院、門診特定項目、門診指定慢性病及普通門(急)診醫療保險待遇,具體標準如下:

 

一、普通門診待遇標準

符合普通門診目錄范圍內的藥費及診療費,由普通門診統籌金按以下標準支付:

人員類別

統籌基金支付比例(%)

統籌基金

最高支付限額

社區衛生服務機構及指定基層醫療機構

其他醫療機構(含指定專科定點機構)

在職職工

75

55

每人每月300元,當月有效,不滾存、不累計。

退休人員

靈活就業人員

65

45

★已辦理長期異地就醫的城鎮職工醫保在職職工和退休人員,分別以本年度本人基本醫療保險月繳費基數和上年度本市在崗職工月平均工資為基數,按每人每月2%的標準,由普通門診統籌金包干支付普通門診統籌待遇。

二、指定慢性病門診待遇標準

目前,廣州市指定慢性病病種有以下17種:高血壓病、冠心病、糖尿病、類風濕性關節炎、帕金森病、系統性紅斑狼瘡、精神分裂癥、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級以上)、心臟瓣膜替換手術后抗凝治療、癲癇、慢性活動性肝炎(乙型)、肝硬化(失代償期)、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全(非透析)、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默氏病、情感性精神病(躁狂發作、抑郁發作及雙相障礙)。

參保人患有上述慢性病的,在指定定點醫療機構確診登記后,可在具備治療資格的定點醫療機構門診就醫,屬于指定慢性病相應的門診專科藥品目錄范圍內的藥費,由基金按規定比例支付,每一種指定慢性病每月支付最高上限為150元,當月有效,不滾存、不累計,參保人最多可選擇其中3個病種享受醫療保險待遇。基金支付比例如下:

人員類別

統籌基金支付比例(%)

統籌基金

最高支付限額

社區衛生服務機構及指定基層醫療機構

其他醫療機構

在職職工

85

65

每個病種每月150元

退休人員

靈活就業人員

三、門診特定項目待遇標準

起付標準、支付比例及基金每月最高支付限額

門診特定項目類別

起付標準

共付段統籌基金

支付比例(%)

基金每月最高支付限額

在職職工、

靈活就業人員

退休

人員

在職職工、退休人員、靈活就業人員

在職職工、退休人員、靈活就業人員(元/月)

急診留觀

1600元/

社保年度

與參保人在同級別醫療機構住院的支付比例一致

惡性腫瘤化療、放療

尿毒癥血透、腹透

腎移植術后抗排異治療

6000

肝臟移植術后抗排異治療

5500

重型β地中海貧血治療

3000

血友病治療

慢性再生障礙性貧血治療

5000

慢性丙型肝炎治療

3500

家庭病床

400元/期

280元/期

與參保人在一級定點醫療機構住院的支付比例一致

*最高支付限額以上的醫療費用基金不予支付。

*急診留觀直接轉入本院住院治療的,當次急診留觀的醫療費用并入住院費用結算。

四、住院待遇標準

(一)住院醫療費用中,個人應負擔以下費用:

●自費費用;

●自付費用(即醫保藥品、診療項目、醫保服務設施三個目錄范圍內,規定由參保人自付部分比例的費用);

●起付標準及以下費用;

●共付段自付費用;

●超過重大疾病醫療補助金最高支付限額部分的費用。

(二) 每次住院起付標準(元)

定點醫療機構等級

在職職工、    靈活就業人員

退休人員

一級

400

280

二級

800

560

三級

1600

1120

※患精神病的參保人員在本市基本醫療保險指定精神病專科醫院或精神病專科病區住院治療發生的基本醫療費用,不設起付標準。

(三)共付段基金支付比例及個人自付比例(%)

定點醫療機構等級

在職職工、

靈活就業人員

退休人員

統籌基金支付

個人自付

統籌基金支付

個人自付

一級

90

10

93

7

二級

85

15

89.5

10.5

三級

80

20

86

14

(四) 住院床位費每床日結算標準(元)

定點醫療

機構等級

普通病房

監護室

層流病房

門(急)診留觀

一級

29.6

56

224

二級

33.3

63

252

9

三級

37

70

280

10

五、基本藥物待遇標準

凡屬于國家、廣東省公布的基本藥物列入基金支付范圍甲類藥品,參保人在實施國家基本藥物制度并且基本藥物零差率銷售的定點醫療機構就醫所發生的基本藥物費用,基金的支付比例在本市醫保相應規定標準基礎上增加10%,增加后支付比例最高不超過95%。

六、統籌基金年度累計最高支付限額(封頂線)

在一個社會保險年度內,基本醫療保險統籌基金支付在職人員、退休人員、靈活就業人員住院、門診特定項目和指定慢性病基本醫療費用,累計最高限額標準為上年度本市在崗職工年平均工資的6倍,如2012年社保年度為344808元。

七、重大疾病醫療補助待遇標準

享受重大疾病醫療補助待遇無需申請。參保人員在一個社保年度內,基本醫療保險統籌基金支付額累計超過最高支付限額(封頂線)后,所發生的住院及門診特定項目基本醫療費用,由重大疾病醫療補助金按95%比例支付指定慢性病門診基本醫療費用由重大疾病醫療補助金按相應規定的標準支付,最高支付限額為15萬元。

八、補充醫療保險待遇標準

已參加補充醫療保險的參保人員在享受基本醫療保險住院和門診特定項目待遇的基礎上享受補充醫療保險待遇,一個社保年度內屬于基本醫療保險統籌基金最高支付限額以下所對應的個人先自付部分費用(不含“三個目錄”規定應由個人先自付部分費用),累計2000元以上部分由補充醫療保險金支付70%。

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最新評論

  • 3樓
    廣州人才網委托招聘網友 評論時間:2014/4/10 9:24:25
  • 2樓
    廣州人才網委托招聘網友 評論時間:2014/4/10 9:23:51
    說白了就是住院不用定點,門診需要定點。 住院的話3甲醫院可以報銷80%。無需定點
  • 1樓
    廣州人才網委托招聘網友 評論時間:2014/3/11 15:25:55
    不錯,我喜歡

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